Você contratou, com muito esforço e sacrifício financeiro, um plano de saúde para ter mais segurança e tranquilidade na hora de cuidar da sua saúde, mas se deparou com uma situação frustrante: o plano negou a cobertura de um procedimento médico, exame, cirurgia ou tratamento que você precisava, sob a alegação de o procedimento não estava previsto no contrato. O que fazer nesse caso?
Antes de mais nada, você precisa saber que essa é uma prática abusiva e ilegal, que viola os direitos dos consumidores. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) determina que os planos de saúde não podem restringir ou limitar a cobertura de doenças ou tratamentos que coloquem em risco a vida ou a saúde dos usuários.
É verdade que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão que regula e fiscaliza os planos de saúde no Brasil, estabelece uma lista mínima de serviços que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Diante disso, é muito comum que as Seguradoras recusam a cobertura de procedimentos, exames e medicamentos com base na justificativa de que não haveria previsão nesse Rol da ANS.
Contudo, o Rol não é uma lista exaustiva, ou seja, ele não esgota todas as possibilidades de cobertura dos planos de saúde.
O Rol da ANS é apenas um parâmetro mínimo, que deve ser interpretado de forma ampla e favorável aos consumidores.
Isso significa que os planos de saúde devem cobrir não só os procedimentos que estão no Rol da ANS, mas também aqueles que sejam indispensáveis para o diagnóstico ou tratamento da doença que acomete o segurado – inclusive medicamentos de alto custo -, mesmo que não estejam expressamente previstos no Rol ou no contrato.
Esse direito à tratamento que não esteja previsto no rol da ANS é assegurado pela Lei Federal n° 14.454/2022.
Portanto, se o seu plano de saúde negar a cobertura de um procedimento que está no Rol da ANS, ou que seja essencial para o seu caso, você pode recorrer à justiça para garantir o seu direito.
Nesse caso, você pode solicitar uma liminar, que é uma decisão provisória que obriga o plano a autorizar o procedimento, cabendo, inclusive, indenização por danos morais!
Conhecer seus direitos é essencial para garantir o cumprimento das normas legais e a proteção da sua saúde!
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